みなさんこんにちは。
薬歴は薬剤師としての重要な業務の一つです。
美しく、査定されない薬歴を作成するためには、いくつかのポイントを押さえる必要があります。
以下にその具体的な方法をご紹介します。
個人の主観を含みますので参考に出来る部分は参考にしておかしいと思う部分は指摘して頂けると助かります。
もくじ
1. 明瞭な記述
薬歴は患者の治療経過を記録する重要な文書です。
誰が見ても理解できるよう、明瞭な記述を心がけましょう。
- 具体的な表現：曖昧な表現を避け、具体的な症状や経過を記載します。
- 簡潔であること：必要な情報を過不足なく記載し、冗長な記述を避けます。
- 読みやすいフォーマット：段落や箇条書きを使って読みやすく整理します。
2. 患者情報の正確な記録
患者の基本情報や病歴、アレルギー情報などは常に最新の状態に保ち、正確に記録することが求められます。
- 名前や年齢：患者の基本情報は必ず正確に記載します。
- 既往歴：既往歴やアレルギー情報は見落としがないよう確認します。
3. 薬剤情報の詳細な記載
処方された薬剤については、名称、用法用量、投与期間を正確に記録します。
また、薬剤の効果や副作用についての観察結果も詳細に記載します。
- 薬剤の正確な名称：ジェネリック名や商品名を正確に記載します。
- 用法用量：医師の指示通りの用法用量を記載します。
- 効果と副作用：薬剤の効果や副作用についての観察結果を具体的に記載します。
4. コミュニケーションの記録
患者や他の医療従事者とのコミュニケーションは、薬歴に詳細に記録することが重要です。
これにより、患者の治療経過や薬剤使用に関する意思決定の過程が明確になります。
- 患者との対話：相談内容やアドバイスを具体的に記載します。
- 医療チームとの連携：他の医療従事者とのやり取りや情報共有の内容を詳細に記載します。
5. 法的要件の遵守
薬歴は法的な文書でもあります。
法律やガイドラインに従って正確に記載することが求められます。
- 記載のタイミング：適切なタイミングで記録し、後からの書き足しは避けます。
- 訂正方法：訂正が必要な場合は、訂正の理由とともに正確に記載します。
6. 継続的な見直しと改善
薬歴の質を保つためには、継続的な見直しと改善が不可欠です。
- 定期的なレビュー：定期的に薬歴を見直し、改善点を洗い出します。
- フィードバックの活用：同僚や上司からのフィードバックを積極的に取り入れ、薬歴の質を向上させます。
終わりに
美しい薬歴は、患者の治療を支える重要な要素です。
明瞭な記述、正確な情報、詳細な記録、法的要件の遵守、継続的な改善を心がけることで、査定されにくい薬歴を作成することができます。
日々の業務においてこれらのポイントを意識し、質の高い薬歴を作成しましょう。
最後までご覧頂きありがとうございました。
