「水虫の薬は、内服と外用で何が違うの？」「爪白癬では何を優先して確認する？」「テルビナフィン、イトラコナゾール、ホスラブコナゾールをどう使い分けるの？」。
夏になると相談が増える、抗真菌薬のよくある疑問です。
本記事では、薬剤師が現場で押さえておきたい抗真菌薬の使い分けを、外用薬と内服薬の位置づけ、足白癬、爪白癬、皮膚カンジダ症の治療、服薬指導まで、皮膚真菌症診療ガイドライン2025と最新の電子添文をもとに整理しました。
結論を先に言えば、2025年版ガイドラインにおける爪白癬の推奨度は、テルビナフィンとホスラブコナゾールがA、イトラコナゾールがBです。
エフィナコナゾールとルリコナゾールの爪外用液は推奨度Bで、肝機能障害などで内服が難しい、または内服を希望しない中等症以下の患者が主な対象です。
爪の変形や足の皮疹には白癬以外の疾患もあるため、薬剤選択の前に直接鏡検や培養などによる診断を確認します。
もくじ
抗真菌薬の全体像｜診断、部位、患者背景で分ける
抗真菌薬は大きく外用薬と内服薬に分けられます。
通常の足白癬では外用療法が基本です。
角化型など外用で難治な病型、高度のびらんや浸軟、接触皮膚炎などで外用が適さない場合には、内服療法が検討されます。
もう一つの軸が原因真菌と適応症です。
同じ外用抗真菌薬でも、白癬、皮膚カンジダ症、癜風に対する保険適用は成分によって異なります。
「同じ系統だから使える」と判断せず、診断名と個別製剤の電子添文を照合します。
現場で確認する4項目
① 診断：白癬か、皮膚カンジダ症か、別の皮膚疾患か
② 部位と病型：皮膚か爪か、外用できる状態か
③ 患者背景：肝機能、妊娠可能性、併用薬、心不全歴
④ 治療の希望：内服の可否と継続できる方法
外用抗真菌薬の分類｜系統ではなく適応症まで確認する
外用抗真菌薬は主に5つの系統に分かれます。
イミダゾール系は白癬、皮膚カンジダ症、癜風に適応を持つ製剤が多い一方、アリルアミン系のテルビナフィンやモルホリン系のアモロルフィンにも皮膚カンジダ症の適応があります。
ベンジルアミン系は白癬と癜風、チオカルバミン酸系は白癬が主な適応です。
| 系統 | 代表的な成分・製品 | 主な保険適用 | 1日回数 |
|---|---|---|---|
| イミダゾール系 | ルリコナゾール（ルリコン）、ケトコナゾール（ニゾラール）、ラノコナゾール（アスタット）、ネチコナゾール（アトラント） | 白癬、皮膚カンジダ症、癜風 | 1回 |
| アリルアミン系 | テルビナフィン（ラミシールクリーム/外用液） | 白癬、皮膚カンジダ症、癜風 | 1回 |
| ベンジルアミン系 | ブテナフィン（メンタックス、ボレー） | 白癬、癜風 | 1回 |
| モルホリン系 | アモロルフィン（ペキロン） | 白癬、皮膚カンジダ症、癜風 | 1回 |
| チオカルバミン酸系 | リラナフタート（ゼフナート） | 白癬 | 1回 |
出典：皮膚真菌症診療ガイドライン2025の表3。適応症は個別製剤の電子添文でも確認してください。
系統名だけで抗真菌スペクトラムを決めず、処方された成分の適応症まで確認することが処方監査の基本です。
剤形の使い分け｜クリーム・軟膏・外用液・スプレー
足白癬の剤形は、塗布部位、びらんや浸軟の有無、塗りやすさを見て選びます。
湿ってふやけた趾間や、びらんと浸出液がある部位は接触皮膚炎を起こしやすいため、外用液を一律に勧めず、刺激症状や悪化時の受診を説明します。
患者には「かゆみが消えても、指示された期間は自己判断で中止しない」と繰り返し伝えます。
足白癬の外用期間｜病型で目安が変わる
皮膚真菌症診療ガイドライン2025は、足白癬に対する外用期間の「一応の目安」を病型別に示しています。
症状が消えた時点を自己判断の終了日にはせず、処方された期間と再評価の予定を確認します。
| 病型 | 外用薬の塗布期間の目安 | 現場で気をつけたい点 |
|---|---|---|
| 趾間型 | 2か月以上 | 見た目が治っても継続。指の間まで塗る |
| 小水疱型（汗疱型） | 3か月以上 | 水疱やびらんの状態、刺激症状を確認する |
| 角化型 | 6か月以上 | 外用で難治なら内服療法を検討する |
出典：皮膚真菌症診療ガイドライン2025。治療期間は患者ごとの診断、病型、治療反応により異なります。
ガイドラインは「病巣より一回り広く塗ること」を治癒に導くコツとして挙げています。
日本皮膚科学会の患者向けQ&Aも、自覚症状がない部位を含めて両足の指の間から足裏全体へ塗るよう案内しています。
爪白癬の治療｜内服3剤と爪外用液の位置づけ
爪の変形には乾癬、扁平苔癬、外傷、腫瘍などもあるため、爪白癬の治療前には直接鏡検や培養などで確定診断します。
ガイドライン2025では、テルビナフィンとホスラブコナゾールの内服が推奨度A、イトラコナゾールのパルス療法が推奨度Bです。
イトラコナゾールは有効性が示されている一方、併用禁忌薬と併用注意薬の多さ、パルス療法の煩雑さなどから、2025年版では「第一選択として推奨しがたい」と評価されています。
治療効果の数字は試験デザインと評価時期が異なるため、横並びの比較には使えません。
個別試験では、ホスラブコナゾール群の投与開始48週後の完全治癒率は59.4％、エフィナコナゾール群の52週目は17.8％、ルリコナゾール群の塗布開始48週時は14.9％でした。
薬剤選択では、病型、併用薬、肝機能、妊娠可能性、服薬継続のしやすさを合わせて確認します。
| 薬剤 | 用法・用量（爪白癬） | 推奨度 | 期間 | 主な確認点 |
|---|---|---|---|---|
| テルビナフィン（ラミシール） | 125mg 1日1回 食後 | A | 6か月連続 | 投与前と投与中の肝機能、血算。開始後2か月は月1回の肝機能検査。CYP2D6阻害 |
| イトラコナゾール（イトリゾール） | 200mg 1日2回 食直後 （パルス療法） |
B | 1週間服用、3週間休薬を3サイクル | 併用禁忌と併用注意、肝機能、心不全歴。PPI、H2遮断薬、制酸薬による吸収低下 |
| ホスラブコナゾール（ネイリン） | 100mg 1日1回 | A | 12週間 | 肝機能、ワルファリン、CYP3Aで代謝される併用薬。妊婦は禁忌 |
| エフィナコナゾール爪外用液（クレナフィン10％） | 1日1回 罹患爪全体 | B | 臨床試験は48週間塗布 | 中等症以下で内服困難または内服を希望しない場合。塗布部位の皮膚炎、水疱。48週超の有効性、安全性は未確立 |
| ルリコナゾール爪外用液（ルコナック5％） | 1日1回 罹患爪全体 | B | 臨床試験は48週間塗布 | 中等症以下で内服困難または内服を希望しない場合。刺激感、接触皮膚炎。48週超の有効性、安全性は未確認 |
出典：皮膚真菌症診療ガイドライン2025、各薬剤の最新電子添文。用法、禁忌、相互作用は投薬時に最新版を確認してください。
現場では、治療期間の短さ、費用、併用薬、検査フォロー、服薬継続のしやすさを並べて考えると整理しやすくなります。「この薬が常に最良」と決め打ちせず、患者背景に合わせて比較します。
添付文書改訂を追う仕組みも実務の一部
抗真菌薬は相互作用や検査項目の確認が重要です。PMDAの添付文書検索に加えて、医療従事者向けニュースを定期的に見る習慣を作ると、改訂や安全性情報に気づきやすくなります。情報収集の入口として、m3.com登録のメリットも参考になります。
爪白癬の外用液｜「内服が使えない人」に届く選択肢
エフィナコナゾール（クレナフィン）とルリコナゾール（ルコナック）の爪外用液は、肝機能障害などで内服が難しい、または内服を希望しない中等症以下の患者で選択肢になります。
爪外用液も妊婦や授乳婦に関する注意があるため、「外用なら無条件に安全」とは判断しません。
両剤の電子添文は、改善が認められない場合に中止を考慮し、漫然と長期使用しないよう求めています。
48週を超えた使用の有効性と安全性は確立または確認されていません。
皮膚カンジダ症の治療｜外用療法が基本
皮膚カンジダ症は、間擦部や指間など湿潤しやすい部位にみられます。
ガイドライン2025は外用抗真菌薬を推奨度A、重症例に対する内服療法を推奨度Bとしています。
外用薬はアゾール系を中心に複数の選択肢がありますが、テルビナフィンやアモロルフィンにも皮膚カンジダ症の適応があります。
口腔カンジダ症、外陰腟カンジダ症、爪カンジダ症、カンジダ性爪囲爪炎は治療法と適応が異なるため、「皮膚カンジダ症」と一括りにしないことが大切です。
服薬指導で押さえたい4つのポイント
① イトラコナゾールは「食直後」と「胃酸」に注意
イトラコナゾール（イトリゾール）カプセルは、食直後の服用が定められています。
電子添文では、空腹時の最高血漿中濃度は食直後投与時の約40％とされています。
PPI、H2遮断薬、制酸薬はイトラコナゾールの吸収を低下させることがあるため、お薬手帳の胃薬を確認します。
胃酸抑制薬の整理には、PPI、P-CAB、H2ブロッカーの使い分けも参考になります。
② テルビナフィンは肝機能＋血球検査を投与前と定期的に
テルビナフィンは重篤な肝障害（肝不全、肝炎、胆汁うっ滞、黄疸）と、汎血球減少、無顆粒球症、血小板減少が電子添文に記載されています。
投与前に肝機能検査と血液検査を行い、投与中も定期的に確認します。
重篤な肝障害は主に投与開始後2か月以内に現れるため、この2か月間は月1回の肝機能検査が定められています。
患者には、発疹、発熱、食欲不振、強い倦怠感、咽頭痛、皮下出血などがあれば速やかに主治医へ連絡するよう説明します。
③ ホスラブコナゾールは食事指定なし、肝機能と併用薬を確認
ホスラブコナゾール（ネイリン）の最新電子添文は、100mgを1日1回、12週間経口投与すると定めており、食後の指定はありません。
肝機能障害に注意し、ワルファリンと併用する場合は凝固能検査を増やすなど慎重に投与します。
ラブコナゾールはCYP3Aを中程度阻害するため、シンバスタチン、ミダゾラム、アゼルニジピンなどの併用薬も確認します。
④ 「かゆみが消えても自己判断で終了しない」と伝える
外用抗真菌薬は、症状が消えた時点で中止すると菌が残り、再発につながることがあります。
病型ごとの期間を確認し、自己判断で終了しないことを毎回伝えます。
病巣だけでなく、両足の指の間から足裏全体へ塗ることも忘れやすいポイントです。
患者さんによく聞かれる質問と答え方
| よくある質問 | 説明のポイント |
|---|---|
| かゆみが消えたけど、いつまで塗る？ | ガイドラインの一応の目安は病型により2〜6か月以上です。処方期間と再評価の予定を確認します |
| お風呂上がりでよい？ | 入浴後は塗り忘れにくい時間です。水気を拭き、指示された回数と範囲に塗ります |
| 爪水虫の内服、途中でやめてもいい？ | 自己判断で服用期間を変えません。副作用が疑われる場合は速やかに主治医または薬剤師へ相談します |
| 市販薬でも治る？ | 足白癬は市販薬でも治療できますが、湿疹などとの鑑別が必要です。初発、診断不明、爪病変は受診を勧めます |
| 家族に移る？ | 同居者の治療を優先し、足拭きマットやスリッパの共用を避け、床を清掃します |
OTC対応｜受診勧奨のライン
ドラッグストアで白癬相談を受けるとき、OTCで対応できる範囲と受診勧奨のラインを分けて考えると迷いが減ります。
足白癬は市販の抗真菌薬でも治療できますが、見た目だけでは湿疹や接触皮膚炎などと区別できないことがあります。
初めての症状、診断が不明な例、びらんや浸出液がある例、使用中に悪化した例、爪病変、角化型、広範囲、再発を繰り返す例、糖尿病がある患者には受診を勧めます。
過去に医療機関で足白癬と診断され、同じ部位に同様の軽い症状が再発した場合でも、購入時に薬剤師または登録販売者が使用部位、併用薬、妊娠、アレルギー歴を確認します。
市販薬でよく相談される症状の全体像は、市販薬でよく相談される5つの症状と選び方で整理しています。
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まとめ｜抗真菌薬は「部位・菌種・患者背景」で選ぶ
抗真菌薬の使い分けは、部位（皮膚か爪か）、菌種（白癬かカンジダか）、患者背景（内服可否・併用薬・肝機能）の3軸で整理すると迷いにくくなります。
- 通常の足白癬は外用が基本で、外用が難しい例や難治例では内服を検討
- 爪白癬の推奨度はテルビナフィンA、ホスラブコナゾールA、イトラコナゾールB
- 爪外用液は、内服困難または内服を希望しない中等症以下で推奨度B
- イトラコナゾールは食直後＋胃酸抑制薬の併用に要注意
- テルビナフィンは肝機能＋血算のモニタリングを外さない
- ホスラブコナゾールは食事指定がなく、肝機能と併用薬を確認する
- 外用は症状消失後も自己判断で終了しないよう伝える
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参考情報
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※ 本記事は薬剤師の実務整理を目的とした情報提供です。実際の処方判断と治療選択は、診断、最新の電子添文、主治医の判断に従ってください。ガイドラインと電子添文は改訂されるため、投薬時には最新版をご確認ください。
