抗リウマチ薬の処方監査｜メトトレキサートの服用日、葉酸、休薬を7項目で確認【2026年版】

「リウマトレックス®が毎日の用法で出ている気がする」「葉酸はいつ飲むのが正しいのか」。

関節リウマチに使うメトトレキサート（MTX）の経口剤は、1週間分を決められた1〜2日に服用し、残りの日は休薬する薬です。
連日で飲んでしまうと骨髄抑制につながり、入院に至った事例が国内で繰り返し報告されています。

MTXの監査では、週の合計量に加えて、服用する日時と休薬する日を患者さんの説明、薬袋、残薬で照合します。

成人の関節リウマチに対するMTXを中心に、7項目で確認します。

用量や禁忌はリウマトレックスとメトジェクトの電子添文、葉酸のタイミングは日本リウマチ学会『関節リウマチにおけるメトトレキサート（MTX）使用と診療の手引き 2023年版』に照らして確認しています。

情報確認日：2026年9月5日。
経口剤はリウマトレックスカプセル2mg（2026年3月改訂、第4版）、皮下注射剤はメトジェクト（同月改訂、第8版）を確認しています。

抗リウマチ薬の処方監査で確認する7項目

まず、処方目的と製品名、規格、剤形を確認します。

若年性特発性関節炎では体表面積による用量設定があり、がん治療では投与法が異なるため、本記事の成人用量を当てはめません。

発熱、息切れ、口内炎が多発しているといった訴えがあれば、下の順番にこだわらず受診対応を優先します。

採用品の用量と禁忌は、PMDAで電子添文を検索する手順から確認します。

改訂情報や学会の動きをまとめて追う場合は、m3.comの薬剤師向け活用ガイドも参考になります。

最終的な用量と可否の判断は、製品ごとの一次資料に戻って行います。

1. 週単位の投与と休薬日を、薬袋と一包化まで確認する

関節リウマチのMTX経口剤は、1週間分の量を1回、または2〜3回に分けて飲み、残りの日は休薬します。

分割する場合は初日から2日目にかけて12時間間隔で飲み、1回または2回に分けたときは残り6日間、3回に分けたときは残り5日間が休薬期間です。

1週間分の全量を1回で飲むことも可能ですが、手引きでは8mg/週を超えて投与するときは分割投与が望ましいとされています。

処方監査でまず見るのは、処方箋の用法に曜日または服用日が書かれているかです。

「1日1回朝食後」とだけ書かれた処方は、服用日の指定が抜けている可能性があります。
たとえば6mg/週（2mgカプセルを週3カプセル）の指示を毎日6mgと取り違えると、1週間に42mgを服用してしまいます。

総数も週数から逆算し、4週分なら12カプセルになることを確認します。

葉酸は「MTXを飲んだ翌日」という曜日だけでなく、最後に飲んだ時刻から確認します。

月曜20時が最終服用なら、火曜8時は12時間後であり、一般的な目安の24〜48時間後には入りません。

3回分割で火曜朝までMTXを飲む処方では、葉酸の時刻もその最終服用から数え直します。
［2］

薬袋と一包化で起きやすい取り違え

日本医療機能評価機構の医療安全情報No.45には、毎週火曜のみ3週分とすべき処方を21日連日投与と入力し、薬局でも服用方法の説明がないまま交付したため、患者さんが連日服用して骨髄抑制を来した事例が掲載されています。

処方入力から薬局での説明まで、複数の確認が抜けていた事例です。
［4］

薬局側で確認したいのは、次の3点です。

• 薬袋に処方どおりの曜日と時刻を印字したか（2日間の処方では両日を明記）
• 一包化する場合はMTXを連日薬と区別し、服用日と時刻がわかる別包などで管理できているか
• お薬カレンダーを使っている場合、MTXの枠が投与日だけになっているか

調剤の段階で気付きにくい配合変化や取り違えの型は、ハイリスク薬の調剤監査ポイントに薬効群別で整理しています。

2. 開始量と増量は電子添文と学会の推奨を分けて確認する

経口剤の用量は、電子添文と学会の推奨を区別して確認します。
下表の開始量、増量、上限は経口剤の情報で、最下段のみ皮下注射剤です。［1］［2］［3］

手引きが8mg/週開始を認めている一方で、低用量から始めることが勧められる患者像も示されています。
高齢者、低体重、腎機能低下、肺病変あり、アルコール常飲、NSAIDsを複数内服している場合です。

開始量とともに、副作用の危険因子を確認します。

たとえば高齢、低体重、腎機能低下が重なる初回処方では、検査日と検査値を添えて処方意図を確認します。

腎障害は電子添文の禁忌に含まれるため、低用量なら使用できるとは判断しません。

腎機能の把握を薬局内で共有する手順は、腎機能チェックシートの作り方にまとめています。

経口から皮下注射に切り替わったとき

消化器症状が理由で皮下注射製剤（メトジェクト®皮下注シリンジ／ペン）へ切り替わることがあります。

手引きでは、経口6mg/週は皮下7.5mg/週、経口8または10mg/週は皮下7.5または10mg/週、経口12〜16mg/週は皮下10または12.5mg/週が目安とされています。

経口剤と注射剤は、同じmg数で機械的に置き換えません。

この切り替えの目安はメトジェクトの電子添文にも記載されています。

旧処方の残薬と次回の服用日を確認し、経口剤と注射剤を重ねて使用しないよう説明します。
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切り替え直後は開始時や増量時と同じ頻度でモニタリングが必要になるため、次回の採血予定を患者さんと確認しておきます。

3. 葉酸は処方の有無と最終服用からの間隔を確認する

手引きでは、MTXの開始用量にかかわらず全例で葉酸製剤の併用が強く勧められています。
肝機能障害、消化器症状、口内炎の予防に役立つためです。

一般的な使い方は、葉酸5mgを週1回、MTXの最終投与から24〜48時間後に飲む方法です。

通常の葉酸補充にはフォリアミン®を用います。

一方、重篤な副作用では、医療機関でホリナートカルシウム（フォリン酸製剤のロイコボリン®）による救済療法を検討します。

葉酸を自己判断で追加しても、過量投与時の救済療法の代わりにはなりません。
［2］

葉酸の服用方法がこの一般例と異なっても、薬局で一律に変更せず、処方目的と医師の指示を確認します。

サプリメントにも葉酸が含まれることがあるため、製品名と摂取量を聞き取ります。

4. 禁忌と検査値を、処方医への確認につなげる

リウマトレックスの電子添文では、妊婦または妊娠している可能性のある女性、成分への過敏症の既往、骨髄抑制、慢性肝疾患、腎障害、授乳婦、胸水や腹水、活動性結核が禁忌です。
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感染症の疑いや肺疾患の既往も確認します。

学会の数値目安を、電子添文の禁忌を解除する基準として使わないことが必要です。

手引きはGFR 30mL/分/1.73m²未満を高度な腎障害の参考基準、60mL/分/1.73m²未満を慎重投与に相当する目安としていますが、電子添文の禁忌は「腎障害のある患者」です。

「30以上なら投与可能」と読み替えず、患者背景、検査値の推移、処方医の判断を確認します。
［2］

検査値が不明なら「未確認」と記録し、検査結果の持参や医療機関への照会で補います。

症状の聞き取りでは、血球減少や肝機能、腎機能の検査を代用できません。

症状がなくても必要な検査の実施状況を確認します。

避妊期間は、リウマトレックスの電子添文では女性は投与中および終了後少なくとも1月経周期、男性は投与中および終了後少なくとも3か月間、配偶者の妊娠を避けるよう注意することとされています。

妊娠を希望する場合は、服薬を続けながら時期を自己調整せず、事前に主治医へ相談します。
［1］

5. 相互作用は追加された薬と検査予定をセットで確認する

他科処方や市販薬が追加されたときは、MTXの排泄遅延や副作用の増強につながる組み合わせを確認します。

以下はリウマトレックスの電子添文に基づく主な併用注意です。
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これらは併用注意であり、組み合わせだけで一律に中止を決めるものではありません。

追加日と用量、腎機能、MTXの増量時期、血算などの検査予定を確認し、必要な観察や処方調整を処方医と相談します。

NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）は市販薬の重複にも注意します。

ST合剤は、ニューモシスチス肺炎の予防としてMTX投与中に処方されることがあります。
学会の手引きも高リスク例での予防を示していますが、予防量でも相互作用への注意は必要です。

予防か治療か、用量、腎機能、血算の確認状況を照合します。

市販の解熱鎮痛薬は処方箋だけでは把握できないため、使用の有無を聞き取ります。
「風邪をひいたとき、市販の痛み止めを使いますか」と一言添えておくと、次回以降の確認が早くなります。

6. 体調不良時の休薬と再開の連絡先を決めておく

予定された毎週の休薬日とは別に、体調不良によって次のMTXを見合わせる場面があります。

発熱や下痢、嘔吐で脱水が起こると、MTXの排泄が遅れ、副作用が強まるおそれがあります。

口内炎は重い副作用の手がかりになるため、単なる飲みにくさとして処理しません。
［1］［2］

強い息苦しさや意識の異常などがあれば、通常の外来への連絡を待たず救急受診につなげます。

MTXを止める説明を、ステロイドなど他の薬もまとめて自己中断する指示にしないよう、対象の薬名を明確に伝えます。

連日服用や過量服用が判明したとき

症状がなくても追加のMTXを服用せず、直ちに医療機関へ連絡します。

いつ、何mgを、何回飲んだか、最終服用時刻、残薬数、併用薬を確認して伝えます。

処方元に連絡できない場合は救急外来などへ相談し、次回受診まで経過を見る対応にはしません。
［1］［4］

休薬後に再開するとき

休薬した理由、症状の経過、受診結果、必要な検査を処方医と共有し、再開日と用量、葉酸の服用日を確認します。

休んだ分を翌週に上乗せせず、余った薬の扱いも伝えます。

薬剤性肺障害やリンパ増殖性疾患などが疑われた場合は、症状が軽くなっただけで再開しません。

手術が予定されているとき

学会の手引きは、整形外科手術の周術期にMTXの休薬は不要としています。
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ただし、すべての手術や患者背景に一律に広げず、手術の種類、感染の有無、腎機能などを踏まえた主治医と執刀医の指示を確認します。

薬局では手術日と、継続または休薬の指示を記録します。

7. 併用する抗リウマチ薬と感染対策を確認する

MTXだけで治療目標に届かない場合、他の抗リウマチ薬や生物学的製剤、JAK阻害薬との併用が検討されます。

薬局では追加された薬の電子添文も読み、感染症の評価や検査予定が治療全体に対応しているかを確認します。

MTX単剤の注意事項だけで監査を終えないことが必要です。

生ワクチン以外にも、不活化ワクチン、組換えワクチン、mRNAワクチンなどの違いがあります。
接種予定は製品名まで確認します。

MTX投与中の生ワクチン接種については電子添文、接種検討の考え方は学会の手引きを参照しています。
［1］［2］

帯状疱疹ワクチンの種類は、組換えワクチンと生ワクチンの違いで確認できます。

2026年3月の電子添文には、光線過敏症を踏まえた日焼け防止と強い日光や紫外線を避ける指導も記載されています。

屋外活動の多い患者さんには、服薬指導に日差しへの対策を加えます。
［1］

検査間隔は電子添文と学会資料を分けて確認する

リウマトレックスとメトジェクトの電子添文は、投与開始前および投与中に、4週間ごとに血液、肝機能、腎機能、尿などの臨床検査を行うなど、十分に観察するよう求めています。
［1］［3］

学会の2023年版手引きでは、開始後または増量後3か月以内は2〜4週ごと、用量が安定し有効性と安全性を確認した後は、慎重に判断して4〜12週ごとへ延長することも可能としています。
［2］
薬局で検査間隔を延ばす判断はせず、電子添文の記載と患者背景を踏まえた検査計画を処方医に確認します。

前回の採血日だけでなく、増量日と次回採血日を並べて記録します。

増量後に検査予定が確認できない場合は、症状の聞き取りを増やすだけで済ませず、医療機関へ問い合わせます。

薬局での情報共有には、腎機能チェックシートを活用できます。

確認できた検査日と数値、未確認の項目を分けて、次の監査へ引き継ぎます。

薬歴には日時と確認結果を残す

「ハイリスク薬の説明を実施」だけでは、次回の監査に必要な情報が残りません。

患者さんが話した服用方法と処方内容が一致したか、照会した場合は回答まで記録します。

• MTXの週合計量、服用日時、休薬日、残薬数
• 葉酸の量と日時、MTXの最終服用からの間隔
• 増量日、直近の検査日と結果、次回の検査予定
• 他院処方、市販薬、サプリメントの追加や変更
• 体調不良時の連絡先と休薬の説明、患者さんの理解
• 処方医へ確認した内容、回答、再開指示

特定薬剤管理指導加算などの算定可否は、対象薬だけで決めず、現行の通知にある要件と実際の指導内容を照合します。

確認先は厚労省の告示と通知、疑義解釈の探し方に整理しています。

患者さんに説明するときの3つの言い方

投与回数の説明だけで終えず、患者さんに実際の服用日時を言ってもらいます。

次の3点を、処方内容に合わせて確認します。

1. 「この薬を使う日と時刻、使わない日を、一緒に確認しましょう」と伝え、患者さんにも日時を言ってもらいます。
   薬袋の印字を指さして一緒に確認します。
2. 「熱が出たとき、下痢や嘔吐が続くとき、口内炎がたくさんできたときは、次の分を飲まずに連絡してください」と、止める条件を具体的に伝えます。
3. 「新しい乾いた咳や息切れが出たら、この薬を使わず、すぐに受診してください」とMTX肺炎の初期症状を伝えます。

同居のご家族や介護者が薬を管理している場合は、その方にも同じ内容を伝えます。
服薬説明を理解しにくい場合は、薬袋の表示やお薬カレンダーも一緒に確認します。
服薬を管理する人が誰かによって、伝える相手が変わります。

よくある質問

週1回の薬なら、1週間分をまとめて飲めますか？

経口MTXには、週の全量を1回で飲む処方と、12時間間隔で2〜3回に分ける処方があります。

「週1回」という言葉だけで分割処方をまとめず、処方された回数と時刻を守ります。

手引きでは8mg/週を超える場合、分割投与が望ましいとされています。

飲み忘れた場合、翌日に飲んでもよいですか？

まず主治医または薬局へ連絡し、次の服用を確認します。

日本リウマチ学会の患者向け資料では、主治医に連絡できず迷う場合、その週は服用せず翌週から指示どおりに服用し、次回診察時に伝える方法を案内しています。
［5］
2回分をまとめて飲まず、分割投与の一部を忘れた場合や体調不良がある場合も、自己判断で追加しません。

葉酸をMTXと同じ日に飲んでしまったら？

MTXや葉酸を追加して帳尻を合わせず、飲んだ量と時刻を処方医または薬局に伝えます。

学会資料は、葉酸の同時服用や過量摂取で治療効果が弱まる場合があるとして、指示どおりの服用を求めています。
［5］
次回の服用日時を確認し、繰り返す場合は薬袋や保管方法を見直します。

葉酸サプリメントや飲酒はどう確認しますか？

葉酸のサプリメントは自己判断で追加せず、製品名と摂取量を主治医へ伝えます。

通常の食事と高用量のサプリメントを混同しない説明が必要です。

飲酒は肝障害を悪化させるおそれがあるため控えるよう伝え、量と頻度、肝機能の結果を確認します。
［5］［1］

次回の監査へ引き継ぐこと

来局時には、患者さんが実際に使っている日時を聞き、週合計量、葉酸、検査予定の順に照合します。

体調の変化がある場合は、通常の確認を続ける前に、休薬と連絡、受診の対応を優先します。

処方変更があった日は、薬袋の印字だけでなく、自宅に残っている薬やお薬カレンダーの置き換えまで確認します。

処方医からの回答と次回確認する項目を残しておけば、担当者が変わっても監査を引き継げます。

参考資料と更新時の確認先

1. PMDA：リウマトレックスカプセル2mgの電子添文（2026年3月改訂、第4版）。
   主に2、6〜10、13の各項。
2. 日本リウマチ学会：MTX使用と診療の手引き2023年版【簡易版】。
   禁忌と慎重投与、用法用量、葉酸、検査、周術期、副作用への対応。
3. PMDA：メトジェクトの電子添文（2026年3月改訂、第8版）。
   主に6〜8の各項。
4. 日本医療機能評価機構：医療安全情報No.45（2010年8月）。
   抗リウマチ剤の過剰投与に伴う骨髄抑制の再発事例。
5. 日本リウマチ学会：メトトレキサートを使用する患者さんへ（第4版）。
   服用方法、飲み忘れ、葉酸、体調不良時の対応。

電子添文は改訂されるため、実際の監査ではPMDAの製品情報ページから採用品の最新版を確認してください。

本記事は薬剤師の情報確認を支援する資料であり、個々の患者さんの用量変更や再開を決める指示書ではありません。