【薬剤師向け】持参薬鑑別の実務マニュアル｜入院時の確認フローと記録・申し送りのポイント

持参薬鑑別は「①薬剤の同定 → ②服用状況の確認 → ③継続・休薬の判断 → ④院内処方への組み換え → ⑤医師への申し送り」の5ステップで進めると、抜けが起こりにくくなります。
特に抗凝固薬・抗血小板薬・糖尿病薬・ステロイド・抗てんかん薬・パーキンソン病薬は、判断を誤ると入院後の合併症に直結する系統です。施設の周術期プロトコルと添付文書情報を必ず突き合わせ、判断に迷ったら主治医・処方医に確認してください。

持参薬鑑別とは｜病棟業務で果たす役割

持参薬鑑別は、入院患者さんが自宅から持参した内服薬・外用薬・OTC・サプリメントを薬剤師が確認し、入院中の治療方針に組み込むための業務です。
病棟薬剤業務実施加算の必須業務に位置づけられており、目的は次の4つに整理できます。

• 入院後の処方との重複投与・相互作用を防ぐ
• 休薬が必要な薬剤の見落としを防ぐ
• 継続が必須の薬剤（ステロイド・抗てんかん薬など）の中断を防ぐ
• 服用状況からアドヒアランスを評価し、退院後の指導につなげる

「薬を一覧化するだけ」の作業ではなく、入院中の安全と退院後の継続性を両立させる判断業務として位置づけることが大切です。

持参薬鑑別の5ステップ｜現場で迷わない流れ

入院当日から翌日にかけて、次の流れで進めます。

各ステップで誰が何を確認するのかをチームで共有しておくと、夜間入院や緊急入院でも抜けが起こりにくくなります。

鑑別で必ず確認したい5つの項目

残薬が大量に残っているときは「飲み忘れ」「自己中断」「重複処方」のいずれかが必ず潜んでいます。理由を聴取しないまま処方継続にすると、退院後に同じ問題が再発します。

入院時に特に注意したい薬剤8系統

判断を誤ると合併症や離脱症状に直結する系統を整理します。

抗てんかん薬・パーキンソン病薬は原則「止めない」系統です。絶食・経管投与へ切り替わる際は、剤形変更や代替経路を医師と早めにすり合わせます。

ハイリスク薬全般の確認ポイントは、ハイリスク薬の安全管理｜KCL・インスリン・ヘパリンで薬剤師が確認することに整理しています。
経管投与へ切り替わる場合の判断は、経管投与の薬剤選択フロー｜薬剤師が判断する5ステップ、粉砕可否は粉砕・脱カプセル不可の薬剤を見分ける7つの判断ポイントも合わせて確認してください。

周術期・検査前の休薬判断｜一般的な目安

休薬期間は施設プロトコル・術式・出血リスク・腎機能で個別化されます。下表は添付文書および主要ガイドラインを基にした一般的な目安で、最終判断は必ず施設の周術期管理基準と添付文書、主治医の指示に従ってください。

休薬の判断で迷ったら「中止した場合の血栓・発作・離脱リスク」と「継続した場合の出血・合併症リスク」を必ず両天秤で記録し、医師と共有してから決定します。

周術期の抗凝固薬・抗血小板薬の判断手順は、周術期の抗凝固薬・抗血小板薬の休薬と再開｜確認順と注意点で詳しく解説しています。

医師への申し送り・記録の型

口頭だけで終わらせず、電子カルテに残す型を決めておくと、当直帯への引き継ぎが安定します。

「判断の根拠」と「医師判断を仰ぐ項目」を分けて書くことが重要です。薬剤師が判断できる範囲と、医師に決定を委ねる範囲を文章で明示することで、責任の所在が整理され、夜勤帯の急変対応もしやすくなります。

疑義照会の伝え方の型は、疑義照会の実践ガイド｜確認の型と医師への伝え方・記録のポイントも参考にしてください。

患者・家族への確認のコツ

入院当日は患者さんも家族も緊張していて、いつもの服用状況をうまく説明できないことが少なくありません。次のような順序で聞くと、情報の精度が上がります。

「決めつけ」を避けて、まず患者さんの言葉で語ってもらう順序にするのがコツです。家族が同席している場合は、家族が把握している服用状況と本人申告にずれがないかも確認します。

よくある失敗と回避策

現場で起こりがちな鑑別の失敗を整理します。

病棟薬剤師としてスキルを伸ばすために

持参薬鑑別は、薬剤師の知識と判断が患者さんの安全に直結する代表的な業務です。同時に、薬剤師としての専門性を最も発揮しやすい領域でもあります。

病棟薬剤業務やチーム医療での経験を積みたい方、あるいはより高度な研修体制や処遇のある職場への異動・転職を考えている方は、医療従事者向けの会員制サービスを活用しながら情報収集を進めるのがおすすめです。

転職活動を視野に入れている方は、エビデンスや診療報酬改定情報を継続的に受け取れるm3.comの薬剤師向けサービスを併用すると、職場選びの基準が整います。

病院薬剤師の年収アップを考えている方は、病院薬剤師の年収を上げる7つの現実的な方法もあわせて読んでみてください。経験を活かせる職場の見極め方は、薬剤師の現場実務ハブ｜調剤・服薬指導・安全管理・加算対応を経験年数別に網羅に整理しています。

まとめ｜持参薬鑑別は判断業務である

持参薬鑑別は、単に薬を一覧化するだけの作業ではなく、入院中の治療方針と退院後の継続性を両立させる薬剤師の判断業務です。

• 5ステップで進めれば抜けが起こりにくい
• 抗凝固薬・抗血小板薬・糖尿病薬・ステロイド・抗てんかん薬・パーキンソン病薬は判断を誤ると合併症や離脱に直結
• 休薬期間は添付文書・ガイドラインを一次情報として参照し、最終判断は施設プロトコルと主治医の指示に従う
• 申し送りは「判断の根拠」と「医師判断を仰ぐ項目」を分けて記録
• サプリ・OTC・残薬は別質問で確認

毎日の鑑別の質が、入院中の安全と退院後の継続性を支えます。判断の根拠を文章にする習慣をチームに広げていきましょう。

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※本記事の休薬期間や薬剤の取り扱いは添付文書・主要ガイドラインを基にした一般的な目安であり、実際の判断は施設プロトコル・添付文書・主治医の指示に従ってください。