もくじ
リード
「報告書、何を書けばいいのかわからない」「個人を責める書類になってしまう」――新人から中堅まで、ヒヤリハット報告で手が止まる薬剤師は少なくありません。
報告書は「責任追及の書類」ではなく、「再発防止のためのチームの財産」です。本記事では、現場で迷わず書ける5W1Hの記載項目、SHEL分析（要因の整理手法）とRCA（根本原因分析）の使い分け、そしてそのまま使える記入例まで、実務フローで整理しました。
公益財団法人日本医療機能評価機構の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業も2026年3月に第34回報告書を公開しており、報告文化は年々厚みを増しています。今日からの一枚で、明日の事故を防ぎましょう。
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ヒヤリハットとインシデント、アクシデントの違い
まず用語を整理します。混同したまま書き始めると、報告書のレベル感がずれます。
| 区分 | 状態 | 患者影響 | 例 |
|---|---|---|---|
| ヒヤリハット | 患者に到達する前に発見 | なし | 調剤監査で取り違えを発見 |
| インシデント（レベル0〜3a） | 患者に到達したが軽微 | なし〜軽微処置 | 患者交付後に過量に気づき回収 |
| アクシデント（レベル3b以上） | 患者に実害が出た | 治療や入院が必要 | 用量過誤で低血糖発作 |
覚えておきたい一線
「患者に到達したか」「実害が出たか」で分類が変わります。報告書では、まずこの3区分のどこに該当するかを冒頭に明記します。
報告書を書く目的は「人を裁くこと」ではない
報告書の存在意義はひとつ。同じエラーを二度と起こさないことです。
担当者個人を責める書き方をすると、現場の報告文化が崩れます。「報告したら怒られる」となれば、報告されない＝水面下のエラーが残り、いずれ大きな事故になります。
公益財団法人日本医療機能評価機構の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業も「個人の責任追及」ではなく「システム改善のための情報共有」を目的に運営されています。あなたの報告書も同じ視点で書きましょう。
1. 事実だけを書く（解釈・推測は別欄）
2. 個人名より「業務行為」を主語にする
3. 改善案は「人」ではなく「仕組み」に向ける
ヒヤリハット報告書の必須記載項目（5W1H＋α）
報告書のフォーマットは施設・薬局ごとに違いますが、最低限おさえるべき項目は共通です。
基本7項目
| 項目 | 記載内容 | 書くコツ |
|---|---|---|
| ① 発生日時 | 年月日・時刻（できれば分単位） | 繁忙時間帯か閑散時間帯かが分析に効く |
| ② 発生場所 | 調剤室／監査台／投薬カウンター等 | 「どの工程」かを特定するキー |
| ③ 当事者・発見者 | 職種・経験年数（実名は施設方針による） | 経験年数は必ず書く（教育設計に直結） |
| ④ 患者情報 | 年齢・性別・主病名・関連薬剤 | 個人特定情報は最小限に |
| ⑤ 事象の経過 | 時系列で「何が起きたか」を事実のみ | 解釈や反省を混ぜない |
| ⑥ 発見の経緯 | 監査・投薬時・患者申告など | 「どこで止まったか」が次の改善策 |
| ⑦ 対応と結果 | 回収・説明・医師連絡・経過観察 | 患者影響の有無を明記 |
分析パート（後述）
- ⑧ 発生要因（SHEL分析等）
- ⑨ 再発防止策（短期・中期）
- ⑩ 水平展開（同じ事象を他工程・他店舗でも防ぐ視点）
SHEL分析で「人を責めない」要因整理を行う
ここからが分析パートです。要因を「当事者の不注意」で片付けると、再発防止策が「気をつけます」で終わります。
SHEL分析（シェル分析）は、当事者（Liveware）を中心に置き、その周りの4つの環境要因から事象を整理する手法です。1972年にElwin Edwards、1975年にHawkinsが航空業界向けに発展させ、医療・介護分野でも標準的に使われています。
図解：SHELモデル（中心が当事者）
手順書・マニュアル
機器・棚配置
当事者
照明・騒音・繁忙
同僚・チーム
各要素で確認する質問リスト
- S（Software）：手順書通りに動けたか／マニュアルは最新か／薬歴フォーマットは適切か
- H（Hardware）：棚の配置は紛らわしくないか／レセコン画面は見間違いやすくないか
- E（Environment）：照明は十分か／繁忙時間帯だったか／電話の同時対応はなかったか
- L（Liveware・当事者）：疲労・体調・経験年数・教育状況
- L（Liveware・周囲）：ダブルチェックは機能していたか／声かけはあったか
当事者要因だけで終わらせない
「経験不足」と書いて止まると教育依存になります。S・H・E・周囲のLを必ず1つ以上挙げましょう。
RCA（根本原因分析）で「なぜ」を掘る
SHEL分析で要因が整理できたら、特に影響の大きい要因についてRCA（Root Cause Analysis：根本原因分析）で深掘りします。
厚生労働省は2001年に「患者の安全を守るための医療関係者の共同行動」を策定し、医療安全の文化醸成を進めてきました。RCAは、医療安全の現場で広く使われる代表的な分析手法のひとつです。
「なぜ」は3〜5回で止める
❓ なぜ取り違えが起きた？
→ 患者氏名のフルネーム確認を省略した
❓ なぜフルネーム確認を省略した？
→ 名字だけで本人と判断してしまった
❓ なぜ名字だけで判断した？
→ 繁忙時間帯で確認手順が後回しになった
❓ なぜ繁忙時間帯に1人で対応していた？
→ 昼休憩のシフト設計が当日の処方箋枚数に追いついていなかった
→ 根本原因：「シフト設計と業務量のミスマッチ」
注意：「なぜ」を6回以上繰り返すと「社会が悪い」「制度が悪い」など対処不能な階層に行き着きます。3〜5回で組織として対処可能なレベルに止めるのがコツです。
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そのまま使える記入例｜散剤の規格違い調剤
実例で書き方を確認しましょう。以下は新人薬剤師でも書ける記入レベルの例です。
Before（書き直しが必要な例）
〇月〇日、Aさん（新人薬剤師）が忙しかったため確認を怠り、別の薬剤を間違えて調剤した。今後は気をつけたい。
問題点は3つ。①事実と感想が混在 ②要因が「忙しかった」で止まっている ③再発防止策が「気をつける」で具体性ゼロ。
After（実務で通用する例）
【発生日時】2026年5月20日（火）13:45
【発生場所】調剤室・散剤秤量台
【当事者】薬剤師A（経験2年目）
【発見者】薬剤師B（経験10年目／監査担当）
【患者情報】3歳男児・気管支炎・体重13kg
【経過】
13:42 処方箋受付。処方内容はホクナリンドライシロップ0.1%。
13:45 ドライシロップ棚から薬剤を取り出す際、隣接棚にあった「メプチンドライシロップ0.005%」を誤って選薬。
13:48 秤量・分包実施。
13:52 監査担当Bが処方箋と現品を照合し、薬剤違いを発見。
13:55 再調剤・監査・投薬完了。患者交付前のため影響なし。
【SHEL分析】
・S：ドライシロップ棚ラベルは品名のみで成分・規格表示が小さい
・H：薬効が類似する小児用ドライシロップが隣接棚に配置されている
・E：処方箋受付ピーク時間帯（13時台）
・L（当事者）：経験2年目・小児気管支拡張薬の調剤頻度が低い
・L（周囲）：監査前のセルフチェック工程が省略されていた
【根本原因（RCA）】
類似薬効ドライシロップの棚配置と、ラベルの成分表示の小ささが組み合わさり、繁忙時間帯にセルフチェック工程が形骸化していた。
【再発防止策】
■短期（即日）
・気管支拡張ドライシロップの棚を分離配置
・成分・規格表示ラベルをA5サイズに拡大
■中期（1か月）
・繁忙時間帯のセルフチェック工程を業務手順書に明記
・経験年数3年未満の薬剤師に対する小児調剤研修を実施
【水平展開】
全店舗のドライシロップ・散剤棚配置を一斉点検（営業部経由）
提出から再発防止までのフロー
書いて終わりではありません。「提出 → 共有 → 改善 → 効果測定」まで回して初めて報告書の価値が出ます。
記入・提出
当日〜翌日
管理者確認
事象分類
分析（SHEL/RCA）
部門内協議
改善策実装
短期＋中期
効果測定・共有
3か月後再評価
特にSTEP 5が大切です。改善策を打ったあと、同種のヒヤリハットが減ったかを月次集計で追います。減らなければ、原因の捉え方が浅いか、改善策が現場で機能していません。
報告したくなる現場をつくる3つの工夫
報告制度の最大の敵は「報告しても無駄」「報告すると怒られる」という空気です。書ける制度を整えても、報告が上がってこなければ意味がありません。
- 匿名報告ルートを残す：紙とWebの両方を残し、心理的ハードルを下げる
- 報告者を表彰する：「報告ありがとう」と公の場で言う。罰しない
- 改善結果を必ずフィードバックする：報告→改善→共有のループを可視化
まとめ｜報告書は「明日の事故を防ぐカルテ」
ヒヤリハット報告書は、責任追及の書類ではなく、現場の安全装置を磨くためのカルテです。
- 必須項目は5W1H＋発生要因＋再発防止策
- 要因整理はSHEL分析で「人」だけに寄せない
- 根本原因はRCAの「なぜ」を3〜5回で掘る
- 改善策は短期と中期を分けて書く
- 提出後の効果測定まで含めて1サイクル
報告は「個人の失敗」ではなく「チームの財産」です。今日の一枚が、明日の患者を守ります。
関連記事｜安全管理の実務を深掘りする
現場の安全管理は、報告書ひとつでは完結しません。事象別の実務知識も合わせて押さえておきましょう。
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安全管理の感度を上げるなら、最新情報の習慣化を
ヒヤリハットの傾向は薬剤の入れ替わり・制度改定とともに変わります。安全管理の感度を高く保つには、最新事例を定期的にインプットする習慣が欠かせません。
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参考情報（一次情報）
- 公益財団法人日本医療機能評価機構｜薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
- 日本薬剤師会｜薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
- 厚生労働省｜医療事故調査制度について
- 医療事故情報収集等事業（日本医療機能評価機構）
