「透析クリニックからの処方に、抗ウイルス薬が追加されている」「ロケルマの薬袋に、飲む日の指定が書かれていない」。
維持透析を受けている患者さんは、透析施設のほか、かかりつけ医、皮膚科や整形外科から処方が出ることがあります。
処方元が分かれる場合は、透析の情報が各医療機関と薬局に伝わっているかの確認が大切です。
監査の出発点は、透析の曜日と時間帯を聞き取ることです。
禁忌の書かれ方、透析後投与、透析後の補充、非透析日の用法、リン吸着薬の間隔、市販薬、感染症の初動という順で確認します。
用法・用量・禁忌・相互作用は各製品のPMDA電子添文、患者背景の数値は日本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況（2024年12月31日現在）」で確認しました。
確認日：2026年9月15日。
主な対象は成人の維持血液透析患者です。HD（血液透析）・HDF（血液透析濾過）の別、透析時間、残っている腎機能も確認します。以下の用量表は処方監査の確認用であり、患者さんが自己判断で用量を変更するための表ではありません。
腹膜透析では前提が変わる項目があるため、該当箇所に注記しています。
もくじ
透析患者の処方監査で確認する7項目
透析患者さんの薬は、「腎排泄が期待しにくい」ことと「薬によっては、透析中に体外へ除去される」ことの2つが同時に効いてきます。
この2つは向きが逆です。
減量する理由と、追加する理由が、同じ患者さんの中に並びます。
| 項目 | 確認すること | 処方医と共有したい情報 |
|---|---|---|
| 1. 禁忌の書かれ方 | 「透析患者」ではなく「無尿」「重篤な腎機能障害」と書かれていないか | 尿量の有無、直近の透析条件 |
| 2. 透析日の服用時刻 | 透析日の投与時刻に規定があるか。実際の服用時刻と一致するか | 透析の曜日、開始時刻、終了時刻 |
| 3. 透析後の補充 | 透析後の補充が必要な薬か。通常分と追加分の指示が区別されているか | 実際の服用時刻、効果と副作用の訴え |
| 4. 非透析日だけの用法 | 「毎日1回」と説明していないか | 薬袋とお薬手帳の記載、飲んでいる曜日 |
| 5. リン吸着薬の間隔 | 製品ごとの食事との関係と、他剤との時間差が守れているか | 他院の抗菌薬、甲状腺ホルモン剤、一包化の有無 |
| 6. 市販薬と他科処方 | マグネシウム、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）、カリウムを含む製品 | 購入した市販薬、他科の頓用薬 |
| 7. 感染症の初動 | 発熱時の連絡先、抗菌薬・抗ウイルス薬の用量調節 | 患者さんが訴えた症状、予防接種の履歴 |
採用品の用量と相互作用は、PMDAで電子添文を検索する手順から確認します。
改訂情報や学会の動きをまとめて追う場合は、m3.comの薬剤師向け活用ガイドも参考になります。
最終的な用量と可否の判断は、製品ごとの一次資料に戻って行います。
1. 禁忌は「透析」という単語だけで判断しない
電子添文の「2. 禁忌」は、「透析」という単語の検索だけでは確認しきれません。
禁忌には、患者さんの状態で書かれた条件もあります。
「無尿」「重篤な腎機能障害」「高カリウム血症」といった言葉を、目の前の患者さんに当てはめる作業が必要になります。
| 薬剤 | 禁忌の記載 | 監査での読み方 |
|---|---|---|
| メトホルミン塩酸塩錠 | 「重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m2未満）のある患者又は透析患者（腹膜透析を含む）」［1］ | 透析患者が禁忌と明記されている。腹膜透析も対象に含まれる |
| スピロノラクトン錠 | 「無尿又は急性腎不全の患者」「高カリウム血症の患者」［2］ | 無尿・急性腎不全・高カリウム血症は禁忌。尿が出ていても安全とは判断せず、重篤な腎障害への注意、併用禁忌も確認する |
| ロキソプロフェンナトリウム錠 | 「重篤な腎機能障害のある患者」［3］ | 「重篤な腎機能障害」は禁忌。透析という語がなくても見落とさず、該当する処方は疑義照会する |
ここで気をつけたいのは、「透析患者＝無尿」と機械的に置き換えないことです。
維持透析を受けていても、尿が出ている患者さんはいます。
残っている尿量は患者さんごとに違い、経過とともに変わります。
スピロノラクトンの電子添文は、無尿と急性腎不全を禁忌に挙げたうえで、9.2.2で「重篤な腎障害のある患者」について、腎機能の悪化と高カリウム血症の誘発・増悪のおそれを記載しています。
［2］
禁忌に該当する場合は疑義照会し、疑わしい点を確かめた後でなければ調剤を進めません（薬剤師法第24条）。［11］患者情報が不足している場合も、尿量、直近のカリウム値、併用薬を確認して処方医・透析施設へ照会します。「尿が出ている」「透析で薬を除去できる」ことは、禁忌を解除する理由にはなりません。
禁忌を確認する順番
- 電子添文「2. 禁忌」の全項目を読む。
- 無尿・高カリウム血症など、各条件に対応する患者情報と併用薬を照合する。
- 該当する条件と不足情報を整理する。
- 疑義がある場合は処方医へ照会し、回答と対応を記録する。
腎機能の数値をどう共有するかは、腎機能チェックシートの作り方と、腎機能低下時に注意したい薬にまとめています。
2. 透析日は「透析後」に飲む薬がある
透析で除去されやすい薬では、投与時刻が薬の血中濃度に影響します。ただし、除去される程度は薬剤や透析条件で異なり、すべての薬を透析後へまとめるわけではありません。
バラシクロビルの電子添文には、血液透析を受けている患者について次のように記載されています。
また、血液透析を受けている患者に対しては、患者の腎機能、体重又は臨床症状に応じ、クレアチニンクリアランス10mL/min未満の目安よりさらに減量（250mgを24時間毎 等）することを考慮すること。また、血液透析日には透析後に投与すること。
［4］
同じ電子添文の16.6.1には、透析患者（クレアチニンクリアランス値 平均0.93mL/min）にバラシクロビル1000mgを単回経口投与した試験で、4時間の透析により血漿中のアシクロビルは約70%が除去されたと記載されています。
［4］
これは特定の試験条件での値で、服用量の70%が必ず除去されるという意味ではありません。13.2の過量投与時の処置に透析による除去が記載されていても、過量投与が許容されるわけではありません。
腎機能別の投与間隔は、電子添文の表で確認します。
以下の表では、クレアチニンクリアランスをCCrと表記します。
| 効能 | CCr 50以上 | CCr 30〜49 | CCr 10〜29 | CCr 10未満 |
|---|---|---|---|---|
| 帯状疱疹・水痘 | 1000mgを8時間毎 | 1000mgを12時間毎 | 1000mgを24時間毎 | 500mgを24時間毎 |
| 単純疱疹 造血幹細胞移植における単純ヘルペスウイルス感染症（単純疱疹）の発症抑制 |
500mgを12時間毎 | 500mgを12時間毎 | 500mgを24時間毎 | 500mgを24時間毎 |
CCrの単位はmL/min。電子添文には性器ヘルペスの再発抑制の行もありますが、ここでは2行にまとめて抜粋しています。血液透析患者では、CCr 10mL/min未満の目安よりさらに減量（250mgを24時間毎 等）することを考慮し、透析日は透析後に投与すると記載されています。
［4］
帯状疱疹で来局した透析患者さんに「1日3回、朝昼夕」の薬袋が出ていたら、用量と間隔の両方を確認する場面です。
「透析の曜日と時間を教えてください」は、用法の確認と一体の質問になります。
月・水・金の午前に透析を受けている患者さんなら、透析後の服用時刻と非透析日の服用時刻を、処方された投与間隔に合わせて確認します。透析前に飲んでしまった場合も、自己判断で同じ量を飲み直さず、処方医・透析施設へ確認します。
抗ウイルス薬の開始後は、意識の変化も確認します。バラシクロビルでは、腎機能障害患者で精神神経症状が起こりやすくなることが記載されています。強い眠気、幻覚、会話がかみ合わないなどの変化があれば、次回の透析を待たず、速やかに処方医・透析施設へ連絡します。意識がない、けいれんしているなどの場合は救急要請が必要です。［4］
3. 透析後に「足す」薬もある
減らす話の逆で、透析で抜けた分を透析後に補う設計の薬があります。
プレガバリンの電子添文は、血液透析を受けている患者について「クレアチニンクリアランス値に応じた1日用量に加えて、血液透析を実施した後に本剤の追加投与を行うこと」と記載しています。
［5］
| 区分 | CCr 15mL/min未満の用量 | 血液透析後の補充用量 |
|---|---|---|
| 1日投与量 | 25〜75mg | ― |
| 初期用量 | 1回25mg 1日1回 | 25または50mg |
| 維持量 | 1回25または50mg 1日1回 | 50または75mg |
| 最高投与量 | 1回75mg 1日1回 | 100または150mg |
補充用量は、2日に1回、本剤投与6時間後から4時間血液透析を実施した場合のシミュレーション結果に基づくと注記されています。この表は腎機能別の通常分と補充分を分けて読むための抜粋です。補充量を「除去された割合」から自己計算したり、初期用量から最高用量へ一度に増やしたりしません。複数の用量がある場合は低用量から開始し、忍容性と効果を見て調節します。線維筋痛症に伴う疼痛では別の表が設定されています。
［5］
どれくらい抜けるのかも数値で示されています。
16.6.3に、血液透析を受けている被験者12例にプレガバリン50mgを単回経口投与したとき、4時間の血液透析により血漿中プレガバリン濃度は約50%まで減少し、そのときの透析クリアランスは192mL/minだったと記載されています（外国人データ）。
［5］
電子添文自身が「ここで示している用法・用量はシミュレーション結果に基づくものであることから、各患者ごとに慎重に観察しながら、用法・用量を調節すること」と述べています。
［5］
表だけで機械的に決めず、めまい、傾眠、ふらつきの有無と実際の服用状況を処方医へ共有します。薬袋には「毎日の分」と「透析後だけの追加分」が区別できるように記載し、同じ通常分や追加分を二重に飲まないか確認します。
4. 「非透析日に1日1回」という用法がある
高カリウム血症改善薬のロケルマ（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物）には、血液透析施行中の患者に対する用法が別に設定されています。
血液透析施行中の場合には、通常、1回5gを水で懸濁して非透析日に1日1回経口投与する。なお、最大透析間隔後の透析前の血清カリウム値や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15gまでとする。
［6］
「毎日1回」と説明すると、透析日の分が余計になります。
電子添文では、前段に通常の用法（開始用量1回10gを1日3回2日間、以後1回5gを1日1回）が書かれ、そのあとに血液透析施行中の場合の用法が別立てで書かれています。
［6］
薬袋と服薬指導の両方で、飲む日の指定が伝わっているかを確認します。
ロケルマには、ほかの経口薬との時間差の記載もあります。
アゾール系抗真菌剤（イトラコナゾール、フルコナゾール等）やニロチニブ塩酸塩水和物などについて、「本剤投与の少なくとも2時間前又は2時間後に投与すること」と併用注意に書かれています。
抗HIV薬（アタザナビル、リルピビリン等）も同じ時間差の対象です。経口タクロリムスについても、少なくとも2時間前または2時間後に投与する規定があります。胃内pHへの影響による吸収低下に注意し、対象薬と措置を電子添文の表全体で確認します。
［6］
飲む日の指定に加え、最大透析間隔後の透析前カリウム値を確認します。ロケルマは緊急治療を要する高カリウム血症には使用しません。透析予定の変更、飲み忘れ、重複服用があった場合の連絡先も共有します。［6］
透析関連薬の改訂を継続して追う方法は、m3.comの薬剤師向け活用ガイドで整理しています。個別の用量・相互作用は、その都度、採用品の電子添文で確認します。
K吸着薬全体の比較と監査の流れは、高カリウム血症改善薬の処方監査に整理しています。
5. リン吸着薬は製品ごとの服用時刻と、他剤との間隔を見る
炭酸ランタンOD錠「JG」の用法は、ランタンとして1日750mgを開始用量として1日3回に分割し、食直後に経口投与、最高用量は1日2,250mgです。
［7］
食事由来のリンと消化管内で結合させる設計の薬のため、食事から離すと意図した働きが得られにくくなります。
リン吸着薬を一律に「食直後」と説明しないことも大切です。食事との関係は製品ごとの用法を確認します。例えばキックリン（ビキサロマー）は食直前です。［10］
炭酸ランタンには、ほかの薬の吸収を妨げる相互作用もあります。
電子添文の10.2併用注意には次のように記載されています。
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| テトラサイクリン系抗生物質 （テトラサイクリン、ドキシサイクリン等） ニューキノロン系抗菌剤 （レボフロキサシン水和物、シプロフロキサシン塩酸塩水和物等） |
左記薬剤の吸収が低下し、効果が減弱されるおそれがあるので、本剤服用後2時間以上あけて投与すること | ランタンと難溶性の複合体を形成し、左記薬剤の腸管からの吸収を妨げることが考えられる |
| 甲状腺ホルモン剤 （レボチロキシンナトリウム水和物等） |
左記薬剤の吸収が低下するおそれがあるので、併用する場合には本剤との投与間隔をできる限りあけるなど慎重に投与すること | 同上 |
表の書き方に注目します。
抗菌薬については「本剤服用後2時間以上あけて」と、炭酸ランタンを先に飲んだ場合の指示になっています。
甲状腺ホルモン剤については時間が示されず、「できる限りあける」という書き方です。
数字が書かれている項目と、書かれていない項目を混ぜないようにします。
実務で起きやすいのは、他院から出た抗菌薬を「毎食後」で交付し、透析施設からのリン吸着薬が「食直後」で並ぶ場面です。
どちらも食事に結び付いた用法なので、そのままだと重なります。
食直後の用法を崩さずに抗菌薬を後ろへずらせるか、処方医と相談する材料になります。
リン吸着薬と併用薬の間隔は、腎性貧血の経口薬でも製品ごとに規定が違います。
腎性貧血治療薬の処方監査に5剤分の比較表があります。
6. 市販薬と他科処方に、腎機能の記載が効いてくる
透析患者さんが自分で買える薬にも、腎機能に関する記載があります。
代表例が酸化マグネシウムです。以下は医療用の酸化マグネシウム錠「ケンエー」の記載であり、市販薬を選ぶ際は購入する製品の添付文書・注意表示も確認します。
電子添文の8.1には、「本剤の投与により、高マグネシウム血症があらわれることがある。特に、便秘症の患者では、腎機能が正常な場合や通常用量以下の投与であっても、重篤な転帰をたどる例が報告されている」と書かれています。
9.2腎機能障害患者の項には「高マグネシウム血症を起こすおそれがある」とあります。
11.1.1の重大な副作用としての高マグネシウム血症には、呼吸抑制、意識障害、不整脈、心停止に至ることがあると記載されています。
［8］
悪心・嘔吐、口渇、血圧低下、徐脈、皮膚潮紅、筋力低下、傾眠といった症状の発現に注意し、血清マグネシウム濃度の測定を行うこととされています。
［8］
便秘の相談では、いま使っている下剤や胃薬に酸化マグネシウムが含まれていないか確認します。電子添文8.1.3では、嘔吐、徐脈、筋力低下、傾眠などがあれば服用を中止し、直ちに受診するよう指導するとされています。症状がある場合は、使用状況の共有だけで終えず、受診につなげます。
| 聞き取る場面 | 確認すること | 対応 |
|---|---|---|
| 便秘の相談 | いま使っている下剤の成分、市販の便秘薬や胃薬 | マグネシウムを含む製剤を使っていれば、使用状況を処方医・透析施設へ共有する |
| 痛みの相談 | 市販の解熱鎮痛薬の成分、他科からの頓用薬 | 電子添文で禁忌・注意の記載を確認し、自己判断での継続使用を避けてもらう |
| サプリメントの相談 | カリウム、マグネシウム、カルシウム、鉄を含む製品 | 飲んでいる薬との重なりを確認し、透析施設に伝えてもらう |
| 他院の処方が増えた | 抗菌薬、抗ウイルス薬、鎮痛薬の用量と用法 | 腎機能に応じた設定になっているかを電子添文で照合する |
ロキソプロフェンナトリウム錠の禁忌には、消化性潰瘍、重篤な血液の異常、重篤な肝機能障害とならんで「重篤な腎機能障害のある患者」が挙げられています。
［3］
第1項で見たとおり、ここにも「透析」という語はありません。
だからこそ、購入前の相談を受ける機会そのものが安全につながります。
照会の組み立て方は、薬剤師の疑義照会 実務ガイドに型をまとめています。
7. 感染症を疑う症状と、連絡先を確認する
日本透析医学会 統計調査委員会の報告によると、2024年末の透析患者数は337,414人で、前年より減少しました。
人口百万人あたりでは2,725.4人です。
患者調査に基づく平均年齢は70.27歳、原疾患は糖尿病性腎症39.2%、慢性糸球体腎炎23.0%、腎硬化症14.5%の順でした。
［9］
注目したいのは死因です。
2024年の死亡患者数は38,348人、粗死亡率は11.3%でした。
主な死因は感染症24.2%、心不全19.0%、悪性腫瘍7.4%で、2024年も感染症が最多でした。
［9］
| 死因 | 割合 |
|---|---|
| 感染症 | 24.2% |
| 心不全 | 19.0% |
| 悪性腫瘍 | 7.4% |
上の割合は死亡患者における死因の構成割合であり、透析患者全体の感染症発症率ではありません。年間死亡患者数・粗死亡率は施設調査、死因の割合は患者調査に基づくため、同じ分母として掛け合わせません。［9］
薬局で担える部分は限られますが、接点はあります。
発熱や体調の変化を相談されたときに「次の透析まで様子を見ます」で終わらせず、透析施設へ連絡する目安を一緒に確認しておく。
抗菌薬・抗ウイルス薬が出たときに、腎機能に応じた用量と用法になっているかを照合する。
予防接種の相談を受けたときに、かかりつけ医と透析施設のどちらで受けるかを整理しておく。
経口抗菌薬の系統ごとの特徴は経口抗菌薬の使い分けに、予防接種は2026-27インフルエンザワクチンの薬局共有シートと帯状疱疹ワクチンの定期接種化にまとめています。
接種の適否と時期は、患者さんごとに主治医が判断します。
患者さんに伝えること、聞き取ること
透析患者さんには、薬の目的とあわせて「いつ飲むか」を具体的に説明します。以下の服用説明は、処方医への確認が済んだ用法に沿って行います。
| 場面 | 伝え方の例 |
|---|---|
| 透析の曜日を聞くとき | 「飲む時間を決めたいので、透析の曜日と、だいたい何時から何時までかを教えてください」 |
| 透析後に飲む薬があるとき | 「この薬は、透析のある日は透析が終わってから飲みます。透析中に薬が体から抜けてしまうためです」 |
| 非透析日の用法があるとき | 「この薬は透析のない日だけ飲みます。カレンダーに飲む日を書いておくと確認しやすくなります」 |
| 炭酸ランタンを食直後に服用するとき | 「食事のリンをつかまえる薬なので、食べた直後に飲みます。食事を抜いたときの扱いは決めておきましょう」 |
| 市販薬を買う前 | 「痛み止めや便秘薬、胃薬を買うときは、その前に声をかけてください。成分によって選び方が変わります」 |
| 体調の変化があったとき | 「熱が出たときや、シャントの様子がいつもと違うときは、次の透析を待たずに施設へ連絡してください」 |
説明の言葉は、患者さんの理解度と体調に合わせて調整します。
受診や連絡の判断は、透析施設の指示が優先されます。
確認した内容を、次回の監査につなげる
透析患者さんの処方監査は、腎機能の数値だけでは組み立てられません。
透析の曜日と時間、尿量の有無、直近の採血日と値。
この3つがそろうと、用法の確認が具体的になります。
聞き取った内容は、次回も使える形で残します。
透析の曜日と開始時刻、他院の処方元と薬剤名、市販薬の使用状況。
薬歴に固定の欄を作っておくと、担当が替わっても同じ確認ができます。
薬歴・照会記録に残す項目
- 透析方法、曜日・開始／終了時刻、直近の予定変更
- 残尿の有無、検査値と採血日・透析前後の別
- 薬剤名・処方目的、通常分、透析日の時刻、補充分、非透析日の指示
- 併用薬・市販薬、飲み忘れ・重複服用、気になる症状
- 照会先・回答者・日時、確定した指示、患者さんへの説明内容
電子添文は改訂されます。
透析に関する記載は用法・用量、9.2腎機能障害患者、10.2併用注意、16.6薬物動態に分散しているため、採用品の版がいつのものかを定期的に見る仕組みがあると見落としを減らせます。
追い方は電子添文改訂の読み解き方にまとめています。
腎機能に関わる確認を続けるための情報収集
電子添文の改訂や学会の動きを追う方法は、m3.comの薬剤師向け活用ガイドにまとめています。
個別の処方監査では、入手した情報から製品の電子添文や学会資料へ戻り、適用条件を確認します。
多剤併用の観点から一次情報を整理する手順は、ポリファーマシー一次情報の更新ログにあります。
透析患者の処方監査でよくある質問
透析患者さんは、腎排泄の薬をすべて減量しますか？
薬ごとに確認します。
電子添文に腎機能別の用量表がある薬もあれば、透析後の補充が設定されている薬もあります。
逆に、透析施行中の患者向けに別の用法が立てられている薬（ロケルマなど）もあります。
「腎排泄だから一律に減量」と決めず、製品ごとの記載に当たります。
透析患者さんは無尿と考えて、無尿が禁忌の薬は避けてよいですか？
維持透析に入っても尿が出ている患者さんはいるため、自動的には置き換えられません。
尿量の有無と直近の検査値を確認したうえで、判断がつかない部分を処方医へ照会する流れになります。
リン吸着薬と抗菌薬が同じ食後で出ています。どう整理しますか？
まず両方の電子添文で、間隔の規定を確認します。
炭酸ランタンでは、テトラサイクリン系とニューキノロン系について「本剤服用後2時間以上あけて投与すること」と記載されています。
炭酸ランタンの食直後という用法を崩さずに間隔を確保できるか、処方医と相談する形になります。
腹膜透析の患者さんでも、同じ確認でよいですか？
項目によって変わります。
メトホルミンの禁忌は腹膜透析を含むと明記されていますが、ロケルマの非透析日の用法は血液透析施行中の場合の記載です。
「透析」とひとくくりにせず、電子添文が血液透析と腹膜透析のどちらを指しているかを読み分けます。
参考資料と更新時の確認先
- メトホルミン塩酸塩錠250mgMT／500mgMT「日医工」電子添文（2023年11月改訂 第2版）
PMDA（PDF） - スピロノラクトン錠25mg「CH」電子添文（2026年9月改訂 第5版）
PMDA（PDF） - ロキソプロフェンナトリウム錠60mg「CH」電子添文（2026年1月改訂 第4版）
PMDA（PDF） - バラシクロビル錠500mg「NP」電子添文（2026年2月改訂 第2版）
PMDA（PDF） - リリカカプセル25mg／75mg／150mg、リリカOD錠25mg／75mg／150mg 電子添文（2025年12月改訂 第8版）
PMDA（PDF） - ロケルマ懸濁用散分包5g／10g 電子添文（2025年10月改訂 第3版）
PMDA（PDF） - 炭酸ランタンOD錠250mg／500mg「JG」電子添文（2024年10月改訂 第3版）
PMDA（PDF） - 酸化マグネシウム錠250mg／330mg／500mg「ケンエー」電子添文（2024年9月改訂 第3版）
PMDA（PDF） - 日本透析医学会 統計調査委員会『わが国の慢性透析療法の現況（2024年12月31日現在）』
日本透析医学会（PDF） - キックリン顆粒86.2% 患者向医薬品ガイド（2020年5月更新。食直前の用法を確認）
PMDA（PDF） - 薬剤師法第24条（処方せん中の疑義）
厚生労働省 法令等データベース
電子添文は改訂されます。
用量、禁忌、相互作用、透析日の用法の判断は、そのつどPMDAで最新版を確認してください。
本記事は、電子添文と統計資料の記載を実務の確認手順として整理したものです。
個々の患者さんへの投与の可否と用量は、透析条件や併存疾患を踏まえて処方医が判断します。
