OTC類似薬の一部保険外療養｜対象と負担を薬局で確認

OTC類似薬の追加負担は、薬の名前だけでは決まりません。
対象品目に含まれるかに加え、何の治療に使うのか、長期使用が医療上必要か、処方箋にどう記載されているかを確認する必要があります。

2027年3月1日施行予定の一部保険外療養では、対象薬剤の薬剤費の4分の1を保険外の別途負担とする仕組みが導入されます。
9月16日の厚生労働省資料では、対象は77成分1,042品目とされています。
薬局は、医師の判断を処方箋で確認し、必要に応じて疑義照会を行ったうえで患者さんへ説明する役割です。［1］

一部保険外療養と対象医薬品

一部保険外療養は、医療にかかる費用の一部を保険給付の対象外とする仕組みです。
2026年6月5日公布の健康保険法等の一部を改正する法律（令和8年法律第31号）で創設されました。
今回のOTC類似薬の見直しは、医療用医薬品の処方を受ける人と市販薬を購入する人との公平性や、保険料負担の軽減を目的としています。［4］

選定の基本は、OTC医薬品と成分と投与経路が同一で、一日最大用量が異ならない医療用医薬品です。
ただし、剤形や含有量、濃度まで必ず一致するという意味ではありません。
中間とりまとめでは、剤形が異なる場合や、一日最大用量の設定がない場合なども整理されています。
対象に含まれることは、患者さんが同じ成分の市販薬へ自己判断で切り替えてよいことを意味しません。［4］

対象リストの確認には、厚生労働省の第216回医療保険部会資料の22ページを使えます。
対象品目や薬剤コードの更新情報と、確認した日を薬局内で共有しておくと、旧資料との混在を防げます。［1］

薬剤費の4分の1と窓口負担

別途負担は対象薬剤の薬剤費の4分の1で、残りの部分が保険給付と通常の自己負担の計算対象になります。
現在の自己負担額に、元の薬剤費の25％をそのまま加える計算とは異なります。
さらに、実際の計算には価格や点数の端数処理があるため、薬剤費全体に単純に47.5％を掛けて請求額を決めることはできません。［5］

9月16日の医療保険部会資料に掲載された3割負担のイメージは、次のとおりです。
初診料や調剤基本料などの技術料は含みません。［1、9ページ］

これらは一定の薬価を使った説明用の例で、すべての処方の請求額を保証するものではありません。
9月16日の中医協補足資料では、別途負担を「対象医薬品の価格の4分の1×投薬全量」で計算し、1円の位を四捨五入するイメージが示されています。
保険対象となる部分は、所定の単位ごとに薬剤料の点数へ換算します。［5、3〜4ページ］

追加負担を求めない条件

対象医薬品であっても、OTC医薬品にない効能を目的に使用する場合や、患者さんと療養の条件に該当する場合は、別途負担を求めない整理です。
下表の7区分に加えて、効能の違い、長期使用、妊婦等の条件も確認します。［1、4］

「処置等」は、侵襲を伴う検査、処置、手術が基本で、歯科はこれらに相当する行為を含みます。
この区分に当たらないことだけで追加負担を確定せず、ほかの条件も確認します。［4、8ページ］

効能の違いと妊婦等の扱い

フェキソフェナジン塩酸塩では、アレルギー性鼻炎はOTC医薬品の効能と対応しますが、蕁麻疹や皮膚疾患に伴うかゆみは対応しない整理です。
鼻炎への処方であっても、こどもや長期使用など別の条件に該当すれば負担を求めない場合があります。［1、9ページ］

妊婦、妊娠している可能性がある女性、授乳婦も一律の扱いではありません。
OTC医薬品の添付文書に「服用しないこと」とあり、医療用医薬品でも妊婦や授乳婦への注意喚起がある対象薬剤について、医師が有益性とリスクを判断して処方する場合の配慮が整理されています。
一方、年齢や併用薬などを理由としたOTCの使用制限だけで、自動的に追加負担の対象外になるわけではありません。
これは費用負担の分類であり、OTC医薬品の使用制限を無視してよいという意味ではありません。［4、12〜14ページ］

長期使用は実績と医療上の必要性を確認

9月16日のとりまとめ案では、年間処方日数がおおむね50週（1年）という目安を維持しながら、過去1年分の処方実績を一律に確認することまでは求めないと明確化しています。
初診か再診かにかかわらず、少なくとも6か月程度の使用実績を確認し、その後も年間を通じた使用が必要と医師が判断すれば、50週に達する前でも対象外とできる整理です。［1、4ページ］

転院先の初診であっても、お薬手帳や診療情報提供書などで過去の使用歴が確認できる場合があります。
「初診なら必ず半年間は追加負担」「半年飲めば必ず対象外」のどちらも不正確です。
過去の実績と今後の治療の必要性を合わせて確認し、こどもや指定難病など別の対象外条件も見落とさないようにします。［1、4］

外用薬の通年使用と経過措置

外用薬は処方量だけで使用期間や頻度を判断できません。
中間とりまとめは、診断、使用の指示、通年での使用実態、診療ガイドライン等の根拠を踏まえて確認する考え方を示しています。［4、10〜12ページ］

令和10年度末は2029年3月31日です。
湿布や保湿剤のすべてが、この日まで追加負担なしになるわけではありません。
プロアクティブ療法とは、症状が落ち着いた後も再燃を防ぐため計画的に外用する治療です。
制度上の負担を避けるために、患者さんが塗る頻度を変えたり中止したりすることのないよう説明します。［1、5ページ／4］

指定難病を確認する書類

指定難病は、特定医療費の受給者証または登録者証で確認することが原則とされています。
9月16日案では、令和9年度末（2028年3月31日）までは、指定難病であることを客観的に確認できる一定の書類による代替確認も認める整理です。［1、6ページ］

9月11日資料には、臨床調査個人票の写しや、診断基準は満たすものの重症度基準を満たさないこと等による不認定通知書が例示されています。
受け付ける書類の範囲は、今後の全国共通の運用資料と照合します。
9月16日案では、令和10年度以降は受給者証または登録者証での確認としています。
18歳年度末を過ぎた小児慢性特定疾病の患者についても、20歳未満の継続治療等の条件と、公費負担医療や確認書類の扱いを確認します。［6］［1］

処方箋の記載と長期収載品の違い

9月16日の中医協答申では、処方箋へ「一部保険外療養」欄を追加する改正案が示されました。
対象医薬品を処方するとき、別途負担の対象は「○」、対象外は「ー」と記載する整理です。
当面は変更前の様式も使える経過措置が示されているため、新しい欄がないことだけで記載不備と決めつけず、旧様式での記載方法も確認します。［2、3、5］

「OTC類似薬の対象外」という記載を、すべての保険外負担がないという意味に広げないことが確認点です。
長期収載品側の現行制度は選定療養の負担額計算方法に整理しています。
なお、9月16日資料は2027年3月に長期収載品側の特別の料金の計算方法も変える方針を示しているため、現行の計算方法をそのまま施行後へ持ち越さないようにします。［5、2〜4ページ］

薬局の施行準備シート

次の表は、薬局内で準備状況を共有するための編集部作成例です。
公式の判定票や請求様式ではありません。
患者さん個人の記録は、薬局で管理する薬歴等へ記載します。

制度変更への対応は、資料を読んだことだけでなく、更新箇所を共有し、照会の根拠を残し、患者説明を改善するところまで記録すると、薬剤師としての学習や実務の振り返りにも使えます。
共有方法は薬局DIメモの作り方、照会の整理は疑義照会の実務ガイドを参考にしてください。

施行前の患者説明

現時点では、これから始まる制度として説明します。
費用だけで治療の中断や市販薬への変更を促さず、個別の処方の扱いは正式な運用資料と医師の判断を確認します。

負担の変化を説明する際の組み立ては、薬代が上がる理由の説明フレーズ集も参考になります。

よくある質問

薬局が独自に対象外と判断できますか

厚生労働省の院外処方フローでは、医学的な判断を要する事項は医師が確認し、薬局は患者説明と料金の受領を担います。
処方箋の記載と患者さんの話が食い違う場合などは、必要に応じて疑義照会を行います。
システムに情報が表示されても、それだけで医学的な判断を自動化する整理ではありません。［1、7ページと25ページ］

白色ワセリンを混合の基剤に使う場合も対象ですか

9月3日のパブリックコメントへの整理では、基剤として使う場合も皮膚保護や乾燥防止の目的がOTCの効能と対応するとされています。
ただし、基剤であることと患者ごとの対象外条件は別の確認です。
最終的な品目、処方内容、対象外条件を合わせて確認します。［7］

薬局内やウェブサイトへの掲示は必須ですか

9月16日の答申資料では、一部保険外療養の内容と費用について、新たな院内掲示やウェブサイト掲示の義務は課さない整理です。
一方、国は患者説明資料等を整備する方針です。
掲示義務の有無と、患者さんへ費用を分かりやすく説明する準備は分けて考えます。［3、5］

公式資料と次の更新点

施行までに確認するのは、最終的な対象品目と除外条件、消費税、計算と端数処理、新旧処方箋への記載方法、レセプトの記載例です。
9月16日の中医協答申は改正案に対する答申であり、それ自体を施行済みの告示として扱うことはできません。
公開日を確認して薬局の資料と照合します。

1. 第216回社会保障審議会医療保険部会資料（2026年9月16日）：資料1、とりまとめ案と対象一覧
2. 第657回中医協の答申書（2026年9月16日）
3. 中医協第657回総2-1、療養担当規則等の見直し
4. 技術的検討会、中間とりまとめ（2026年8月6日）
5. 中医協第657回総2-2、処方箋と費用計算の補足資料
6. 第215回医療保険部会資料1（2026年9月11日）
7. 第214回医療保険部会資料2（2026年9月3日）